在大多數(shù)健康保險(xiǎn)的合同中，通常有一條款為“既往癥”不予賠付。什么是既往癥？既往癥對(duì)投保有什么影響呢？如何避免因既往癥理解有誤產(chǎn)生理賠糾紛？

　　什么是既往癥

　　既往癥是指在保險(xiǎn)合同生效之前，被保險(xiǎn)人已經(jīng)存在的疾病、健康問(wèn)題或異常狀況。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是投保前，就罹患了的疾病。

　　一般說(shuō)來(lái)健康保險(xiǎn)合同條款都對(duì)既往癥做了明確解釋，比較常見的情況有4類：

　　1.保險(xiǎn)合同生效前，醫(yī)生已有明確診斷，長(zhǎng)期治療未間斷。主要指一些慢性病，需要長(zhǎng)期治療的，如高血壓、糖尿病、慢性鼻炎、哮喘等。

　　2.保險(xiǎn)合同生效前，醫(yī)生已有明確診斷，治療后癥狀未完全消失，有間斷用藥情況。比如間歇性心梗，甲狀腺功能減退等。

　　3.保險(xiǎn)合同生效前，醫(yī)生已有明確診斷，但未予治療。比如輕度頸椎病、腰椎間盤突出、膽結(jié)石。

　　4.保險(xiǎn)合同生效前，未經(jīng)醫(yī)生診斷和治療，但癥狀明顯且持續(xù)存在，以普通人醫(yī)學(xué)常識(shí)應(yīng)當(dāng)知曉。如不明原因的頭暈、反復(fù)嘔吐、咯血等。

　　不是所有生過(guò)的病都是既往癥。像常見的感冒發(fā)燒、急性腸胃炎、肺炎等已經(jīng)治愈出院的疾病，就不能算作既往癥，因此不會(huì)影響理賠。總的來(lái)說(shuō)，既往癥并不是某一種病，而是對(duì)客戶既往健康狀況的一種概括性定義，同時(shí)，它也是影響保險(xiǎn)公司承保決策的重要事項(xiàng)。

　　既往癥對(duì)投保的影響

　　既往癥代表的是已知的健康風(fēng)險(xiǎn)，而保險(xiǎn)保障的是未來(lái)尚未發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。如果既往癥的存在顯著增加了潛在的理賠風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司可能會(huì)采取不同的承保措施，一般包括加費(fèi)承保、除外承保、延期承保和拒保等。加費(fèi)承保是指保險(xiǎn)公司可能會(huì)因?yàn)榧韧Y而提高保險(xiǎn)費(fèi)率，以平衡額外的風(fēng)險(xiǎn)。除外承保是指某些情況下，保險(xiǎn)公司同意承保，但明確指出因既往癥直接或間接引起的任何索賠不予賠償。延期承保是指如果當(dāng)前健康狀況不穩(wěn)定或近期有嚴(yán)重既往癥，保險(xiǎn)公司可能會(huì)推遲承保，直至狀況改善或還需經(jīng)過(guò)一段時(shí)間觀察。拒保是指在極端情況下，如果既往癥風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高，保險(xiǎn)公司可能會(huì)拒絕提供保險(xiǎn)。

　　在購(gòu)買健康保險(xiǎn)時(shí)，被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供健康告知，真實(shí)告訴保險(xiǎn)公司自身健康狀況，以確保將來(lái)順利理賠并維護(hù)自己的權(quán)益。如果不確定既往癥如何影響投保，最好咨詢保險(xiǎn)專業(yè)人士或進(jìn)行智能/人工核保流程。目前市場(chǎng)上的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品日益豐富，有不少針對(duì)特定既往癥人群設(shè)計(jì)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。消費(fèi)者需要可以根據(jù)自身健康狀況選擇投保。

　　除了要求被保險(xiǎn)人在投保時(shí)如實(shí)健康告知外，保險(xiǎn)公司在理賠過(guò)程中還會(huì)有追溯調(diào)查環(huán)節(jié)，一般來(lái)說(shuō)，保險(xiǎn)公司在理賠環(huán)節(jié)，如果發(fā)現(xiàn)一些異常，如：高額的重疾險(xiǎn)理賠、剛過(guò)等待期立即確診等，會(huì)啟動(dòng)深入的理賠調(diào)查程序，以判斷客戶是否存在帶病投保的情況。建議消費(fèi)者在投保前一定要做好功課，認(rèn)真閱讀保險(xiǎn)合同條款，準(zhǔn)確理解既往癥定義，如實(shí)告知健康情況，才能合理享受保險(xiǎn)保障、避免理賠糾紛！

　　資料來(lái)源：

　　1.人保壽險(xiǎn)E服務(wù)微信公眾號(hào).【投保指南】保險(xiǎn)中的既往癥到底是啥？一篇講清楚.2024-11-15